吃音のDSM-5｜小児期発症流暢症とは・診断基準の変更点・その先

「自分はおかしい」と思い続けた——診断名があると知るまで

診断基準の中身に入る前に、「診断名がある」ということ自体が何をもたらすのかを見ておきます。自分の話し方に名前があると知らないまま大人になった人の記録です。

まず、名前の事実関係です。米国精神医学会（APA）は、2013年に出した診断基準の第5版（DSM-5）で吃音の分類と記述を改め、診断名を「吃音（stuttering）」から「小児期発症流暢症（childhood-onset fluency disorder）」に変更しました。「流暢」とは話し言葉の滑らかさのことで、「小児期発症」は子どものころに始まるという意味です。研究者の側も、DSM-5 では「吃音」はもはや正式な診断名ではなく、名前が「小児期発症流暢症」に変わったと確認したうえで、それより前の多くの研究を扱うために自分たちの論文では「吃音」の語を使う、と断っています。

次に、どこに置かれたか。吃音の発達を論じた2017年の総説は、吃音が、ことばの発達の遅れ・ディスレクシア・自閉症などを含む神経発達症の一群に属することは今や明らかだと述べ、DSM-5 が吃音を「小児期発症流暢症」と名づけて神経発達症に分類していることを指摘しています。これらの状態は、中枢神経系（脳と脊髄）の発達が典型的な道筋から外れることによって幼児期に生じるとされています。

日本語の資料も、この名前を使っています。日本吃音・流暢性障害学会の解説は、分類を「低年齢から発症する発達性吃音（小児期発症流暢症）と、それ以外の獲得性吃音」に分け、吃音の9割以上は発達性吃音だと書いています。国が提供する発達障害ナビポータルの吃音のページは、題そのものが「小児期発症流暢症（吃音）」で、本文では「吃音」と表記すると冒頭に断っています。診断書や手帳の書類にこの名前が出てきたら、それは吃音の正式な診断名だということです。

診察室で見られたのは、話し方だけではなかった

名前が変わったとき、診断の中身も変わりました。何が入ったのかを、初めて受診した日の記録から見ていきます。

DSM-5 で名前と一緒に変わったのは、次の3点です。「えーと」のようなつなぎのことば（間投詞）についての基準を外したこと、話す場面についての回避（避けること）と不安の基準を新たに加えたこと、そして大人になってから始まる吃音を小児期発症のものと区別したことです。それより前の第4版（DSM-IV）では「吃音」という名前で載っていました。

なぜ不安が診断に入ったのか。同じ総説は、症状の出方が場面によって変わり、吃ることを予期する恐れと結びついて悪化することがある、と説明しています。そこから生じる不安・恥ずかしさ・自信のなさ・ストレス、そしていじめが、社会参加や学業・仕事の達成を妨げることがあり、多くの人にとって、回避と社交不安（人前で注目される場面への強い不安）こそが、この状態のいちばん生活を妨げる特徴だと明記しています。つまり診断の枠に入ったのは、「どのくらい吃るか」だけではなく、「話す場面をどれだけ避けているか」「どれだけ怖いか」のほうでもある、ということです。

ドイツの17学会が作った診療ガイドラインも、同じ向きです。吃られた音節の割合にかかわらず、長く続く症状、情動的な負担、回避行動、その他の随伴する症状（吃るときに現れる力み・体の動き）があれば、吃音を想定して診断評価すべきだとしています。あわせて、小児期から思春期には、吃音の重さとは無関係に社交不安のリスクが高まる、とも書いています。専門家の合意でまとめられた評価の指針も、吃音の包括的な評価に共通する領域を6つ挙げ、話し言葉の流暢さと吃音行動はそのうちの1つで、本人が吃音にどう反応しているか、周囲がどう反応しているか、吃音によってどんな支障が出ているかが並んでいます。上の記録で、話し方の確認とストレステストが同じ日に行われたのは、この枠組みと合っています。

「障害」として認められることへの違和感

神経発達症の一群に入る。日本では発達障害者支援法の対象になる。この位置づけを、当事者は歓迎だけで受け止めているわけではありません。

日本小児神経学会は、法律上の「発達障害」を、米国精神医学会の診断分類 DSM-5 でいう「神経発達症」とほぼ同じものとして説明しています。そのうえで、各神経発達症の関係図について「線で区切っていますが線の辺縁はぼやけています」と書き、この中での子どもの位置は発達や環境で変わっていく、と続けています。枠はある。けれど、その枠の線は太い実線ではない、ということです。

診断の考え方そのものも、この方向に動いています。2023年に出た6歳児の研究は、以前の版では神経発達症はカテゴリ（ある／ない）として定義されていて、そのために診断と有病率に違いが生じていた、と述べたうえで、ICD-11 と DSM-5 の新しい版では重症度の幅を見る次元的な考え方が取られている、と説明しています。神経発達との境目がはっきりしないことも多いと認めたうえで、診断には、症状があることと、生活面の支障があることの両方が要るとしています。「吃音がある」だけでは診断名にはならず、「吃音のために生活に支障が出ている」ことが加わって初めて診断になる、という建て付けです。

もう一つ、枠の中での位置も確かめておきます。同じ研究は、DSM-5-TR に沿った神経発達症の分類を整理して、注意欠如多動症（ADHD）、自閉スペクトラム症（ASD）とは別に、コミュニケーション症という区分があり、その中に発音の症状（音韻症）、ことばの理解や表現の症状（言語症）、そして吃音が含まれる、と書いています。同じ一群に入ることと、同じ状態であることは違います。この点は 吃音と発達障害の関係をまとめた記事 で、併存の数字とあわせて整理しています。

「病気じゃない」だけが強調されると、支援から外れてしまう

反対側からの声もあります。診断名や分類があることで、初めて動く制度があるからです。吃音のある幼稚園児の息子のために、放課後等デイサービス（学校のあとや休みの日に子どもが通える福祉サービス）の利用に要る受給者証を取ろうと動いた母親の言葉です。

日本吃音・流暢性障害学会の解説は、発達性吃音が2005年に施行された発達障害者支援法の対象に含まれており、吃音によるさまざまな困難な状況を説明した医師の診断書または意見書によって、精神障害者保健福祉手帳が交付される、と書いています。2016年に施行された障害者差別解消法によって学校や職場での吃音への差別的な言動や扱いは禁止され、発表や電話応対の免除、試験などでの面接時間の延長といった合理的配慮（困りごとが減るように進め方や環境を調整してもらうこと）を求めることができるが、その際に医師の診断書や言語聴覚士の報告書の提出を求められる場合がある、とも書かれています。発達障害ナビポータルも、私立学校にも合理的配慮の提供が義務化されたこと、入試の面接で事前に吃音があることを伝えておけば過重な負担となる範囲を除いて配慮を受けられること、吃音症は精神障害者保健福祉手帳または身体障害者手帳の対象となるため就職の面接で障害者枠の選択肢も増えていることを挙げています。診断名は、こうした手続きの起点に置かれています。

ただし、診断名があれば自動的に記録に残る、というわけでもありません。米国の大学病院の電子カルテを、診断の請求コード（ICD-9・ICD-10）だけを手がかりに数えた研究では、約93,000件の記録のうち発達性吃音として返ってきたのはわずか90例（0.01%）で、人口の中で期待される割合をはるかに下回っていました。吃音のような状態を正しく拾うには、診断コードのほかにも情報が要る、というのがこの研究の出発点です。診断名があることと、それが書類や記録の上で動くことは、別々に確かめる必要があります。書類そのものの話は 診断書をまとめた記事 に、手帳そのものは 障害者手帳をまとめた記事 に、職場での配慮の運用は 合理的配慮をまとめた記事 に分けています。